証明書申込票記入例証明書の申請在学生・卒業生 | 届出・申請 | 学生生活 | 椙山女学園大学

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＜証明書申込票記入例＞

下記記入例を参考に、太枠内に必要事項を記入してください。

□太枠内を記入してください。

　　平成　　●●　　年　　　●　　月　　　●●　　日申込

スギヤマ　　ハナコ

必要枚数料金

1 1 ３００円

2 1 ３００円

3 1 ４００円

4 1 ４００円

5 ３００円

6 ３００円

7 ３００円

1免許につき

〒4 6 4 － ● ● ● ● ４００円

名古屋市千種区星ヶ丘元町 ● ● ― ● 9 ３００円

10 ３００円

11 ４００円

12 ４００円

13 ３００円

必要枚数料金 14 　看護師修業証明書３００円

1

３００円 15 　保健師修業証明書３００円

2

1

３００円 16 　学芸員資格取得証明書３００円

3

1

４００円 17 　司書資格取得証明書３００円

4

1

４００円 18 　日本語教員資格取得証明書３００円

5 ３００円　その他の証明書（事前に教務課へお問合せください）

6 ３００円　( 　　　　　　　　　　 )

7 ３００円

　学力に関する証明書(教員免許申請用) 1免許につき

　・幼１種　・小１種　・中１種（　　　　　）　・高１種（　　　　　）４００円

9 ３００円

10 ３００円徴収金額合計　

11 ４００円

12 ４００円

13 ３００円

14 　看護師修業証明書３００円

15 　保健師修業証明書３００円

16 　学芸員資格取得証明書３００円

17 　司書資格取得証明書

18 ３００円

　その他の証明書（事前に教務課へお問合せください）

ただし、証明書　　　　　通分として、上記金額を領収しました。返送用切手料金表

数量料金受領確認

～2通（1通） 120 円

　名古屋市千種区星が丘元町17番3号

3～5通（2～3通） 140 円 6通～（4通～） 205 円

※速達上記+280 円

※簡易書留上記+310 円 ※一旦納付した証明料は、返却できません。

　日本語教員資格取得証明書　栄養士課程卒業証明書　大学院修了証明書（英文）　在学期間証明書

　成績（単位修得）証明書（英文）

　・幼１種　・小１種　・中１種（　　　　　）　・高１種（　　　　　）

　建築士課程卒業証明書(建築士受験用)※（～H20)

　　　　　　　様二級建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書

(建築士受験用)　※H21以降入学生のみ

　建築士課程卒業証明書(建築士受験用)※H20以前入学生対象一級建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書 (建築士受験用)　※H21以降入学生のみ

　指定保育士養成施設卒業証明書

　成績（単位修得）証明書（英文）　大学院修了証明書（和文）　大学院修了証明書（英文）　在学期間証明書

　　自宅　（052）781－● ● ● ●　　　　　／　携帯　（090）● ● ● ●－● ● ● ●

8

　栄養士課程卒業証明書

　学力に関する証明書(教員免許申請用)

交付番号

8

交付番号申請証明書内容

1400

　円　5. 教員免許申請／相談（免許:　　　　　　　　　　　）　　6.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）　

　卒業証明書（和文）　卒業証明書（英文）

　成績（単位修得）証明書（和文）

　卒業証明書（英文）

科目等履修期間

現住所

連絡先

　卒業証明書（和文）

　大学院修了証明書（和文）

椙山女学園大学　学務部　教務課

個人情報の取り扱いについて

この証明書申込票に記載された個人情報は、証明書の発行業務にのみ使用し、その他の目的には一切使用いたしません。

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　金　　　　　　　円也

　( 　　　　　　　　　　 )

学

部

／

研

究

科

　 1. 就職　　2. 進学　　3.留学　　4.資格取得（　　　　　　　　　　　　　）　

氏

名

　　昭和　・　平成　　●●　年（西暦： ●●●●　年）　　●　　月　　卒業（修了）　・　退学　　□無　　　□有（昭和・平成　　　　年　　　　月　～　　　　年　　　　月／　　　　　　学部）　　　　大学　　　・　　　短大　　　・　　　大学院　　

学部研究科

一級建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書（H21～）　成績（単位修得）証明書（和文）

使用目的

卒業・退学